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一例人工全髋关节置换术后发生肺动脉栓塞患者的病例分析

 

作者:国际循环网   日期:2008/8/5 10:25:00

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    病例分析:女性,63岁,主因“左股骨颈陈旧骨折术后未愈合”收入院,骨折已7个月。在我院关节科经术前检查,无手术禁忌症,但患者术前未行彩超检查双下肢有否深静脉血栓形成(DVT)。于是择日行“人工全髋关节置换术”,术后常规给予低分子肝素预防DVT的发生。但患者在术后2d中午12点50分出现胸痛、憋气、心慌及大汗,吸氧后不缓解,随后开始进行抢救及检查。急查心电图示: QIII、TIII;动脉血气分析:二氧化碳分压(Pco2)为29mmHg,氧分压(Po2)为87mmHg;血压:持续下降,多巴胺静点维持不住;凝血功能:凝血酶原时间(PT):12.3s,纤维蛋白原(FIB):844g/L,部分凝血活酶时间(APTT):33.6s;D二聚体(D-Dimer):1000-2000µg/L。根据以上症状及检查于下午15点10分急请心内科会诊行肺动脉造影术,显示:左肺动脉开口处显影不良,有充盈缺损,测右室压 57/-6(13)mmHg,遂行碎栓术,成功后造影显示:左肺动脉通畅,右室压恢复到 29/3(10)mmHg(见图1,2)。然后送入ICU病房,同时加大了低分子肝素的剂量。该患者第2天又出现了脑血栓,请神经内科会诊后给予东菱克栓酶静点两天后好转,未再出现病情反复,2周后正常拆线出院。出院后继续给予华法林口服治疗至术后3个月,同时监测患者的INR值在2-3之间。3个月后复查患肢功能良好无肿胀,双下肢静脉彩超可见血流通畅,无血栓影像;肺部行CTPA也无血栓影像,肺动脉压力不高,患者恢复良好。当时患者行肺动脉造影的图像如下:











图1 患者行肺动脉造影时所见:左肺动脉开
口处显影不良,有充盈缺损。                           图2 碎栓术成功后造影显示:左肺动脉畅。

    讨论:由上述的病情描述,我们不难得出这是一个典型的人工关节置换术后发生肺动脉栓塞(PTE)的病例,从VTE的发生的各个方面我们进行分析如下:

    首先该患者具有VTE的高危因素:1、老年女性;2、陈旧的股骨颈骨折说明这是一个髋部的骨折;3、骨折未愈合7个月致使患者经常卧床,双下肢活动减少,静脉内血流淤滞;4、患者行的人工全髋关节置换术即是《指南》中所说骨科大手术的一种,也是外科手术后DVT发生率最高的手术之一。虽然我们在术后给予了低分子肝素行抗凝预防,但该患者同时具备了上述4个VTE的高危因素,因此术后发生PTE也就不足为奇了。
 
    其二,患者在术后两天出现胸痛、憋气、心慌及大汗,吸氧后不缓解,并且出现血压下降的现象,使得我们及时想到了患者可能发生了PTE,随后围绕PTE进行了一系列的检查,同时请心内科和呼吸科会诊,在高度疑似的情况下(心电图QIII、TIII;动脉血气分析Po2及Pco2均下降;D二聚体大幅升高;尤其是血压持续下降),我们果断选择了诊断PTE的金标准——行肺动脉造影术,并得到了明确的诊断。

    其三,我们在治疗上,鉴于患者刚刚手术后的特点,没有选择溶栓,而是选择了机械的碎栓术,主要是1、担心溶栓会导致术后伤口再次出血,2、考虑该血栓为新鲜血栓,碎栓术能快速缓解患者的病情,尤其在患者血压急剧下降的情况下,尽快疏通肺循环,降低肺动脉及右心室压力,使血压恢复正常,挽救患者生命。随后的治疗也遵循了VTE治疗的原则,做到了持续抗凝,以防止血栓及栓塞的再发。因此这是一个比较成功的PTE救治病例,该病例同时也告诫我们骨科医师,人工关节置换术后VTE的发生并不是没有,只是你的手术数量不多,还没有碰到,希望我们的骨科医师以此病例做为一个提醒,骨科大手术后出现上述情况应想到PTE的可能,尽快给予救治。

    另外,在这个病例中我们也有一个很大的经验教训,那就是在这种老年患者髋部骨折手术前,最好先行一下双下肢DVT的初步筛查,即做一个双下肢静脉彩超,如有DVT存在,就先行DVT的治疗后在择期做手术,上述患者或许在手术前下肢就存在DVT,手术创伤及术后继续卧床使得DVT向近端延伸,最后脱落导致PTE的发生,希望各位骨科医师在学习上述成功救治的时候,也要记住我们的教训,做到随时随地预防静脉血栓栓塞性疾病。

北京大学人民医院关节病诊疗研究中心 关振鹏


版面编辑:何迎


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