心房颤动（AF）和心力衰竭（HF）经常并存，治疗起来具有一定挑战性。目前，尚未证明基于药理学的AF节律控制优于心率控制。近日，发表于Circulation的这项研究将基于消融的节律控制与心率控制进行比较，以评估是否可改善伴有HF的AF患者的临床结局。

 

 

研究背景及方法

 

抑制AF的药物治疗受到显著不良反应的限制，包括致心律失常风险和与死亡率增加有关，特别是在HF患者中。与心率控制相比，基于药物的AF节律控制试验显示无临床获益。造成这种情况的潜在原因可能是由于无法维持窦性心律、这些药物的不良反应或口服抗凝剂使用不足。在减少伴有和不伴有HF患者的AF复发方面，导管消融已被证明比药物治疗（心率或节律控制）更有效；在植入除颤器的左心室功能降低的患者中，AF的导管消融也被证明可降低HF住院率和全因死亡率。

 

这是一项多中心、开放标签试验，使用盲法对结果进行评估。具有高负荷阵发性（6个月内>4次发作）或持续性（持续时间<3年）、纽约心脏协会II-III级心力衰竭和NT-proBNP升高的患者被随机分配到基于消融的节律控制组或心率控制组。主要研究终点是全因死亡率和所有HF事件的复合结果，至少随访2年。次要终点包括左心室射血分数（LVEF）、6分钟步行试验和NT-proBNP。使用明尼苏达心力衰竭生活质量问卷（MLHFQ）和AF对生活质量的影响（AFEQT）评估患者生活质量。主要分析是使用Cox比例风险模型的事件-发生时间。

 

研究结果

 

结果，共计纳入2011年12月1日~2018年1月20日411例患者，将其随机分配至基于消融的节律控制组（n=214）组或心率控制组（n=197）。主要终点发生在基于消融的节律控制组的50例（23.4%）患者和心率控制组的64例（32.5%）患者（HR=0.71，95%CI：0.49~1.03，P=0.066）。消融组的LVEF增加（10.1±1.2% vs. 3.8±1.2%，P=0.017）；6分钟步行距离改善（44.9±9.1 m vs. 27.5±9.7 m，P=0.025），NT-proBNP下降（平均变化-77.1% vs. -39.2%，P<0.0001）。基于消融的节律控制组MLHFQ表现出更大的改进（LSMD为-5.4，95%CI：-10.5~-0.3，P=0.0036），AFEQT评分也是如此（LSMD为6.2，95%CI：1.7~10.7，P=0.0005）。

 

表1. 主要和次要结果

 

在两个治疗组的50%患者中观察到严重不良事件。在基于消融的节律控制组中，发生一种或多种严重不良事件的患者人数为102人（47.7%），而在心率控制组中为99人（50.3%）。以消融为基础的节律控制组的住院总人数为261人（均数2.6，95%CI：2.1~3.0），心率控制组为233人（均数2.4；95%CI：2.0~2.7）（RR=1.03；95%CI：0.86~1.23，P=0.733）。消融相关严重不良事件包括1例发生心房-食管瘘导致死亡的患者、6例心包积液需心包穿刺的患者、8例大出血事件和5例小出血事件。在心率控制组中，4例患者出现心动过缓，1例患者出现胺碘酮引起的毒性。10例患者发生卒中，每个治疗组各5例。4例患者服用华法林。6例患者使用直接口服抗凝剂，其中3例患者暂时停药。

 

讨论及结论

 

在这项针对AF和HF患者的试验中，与心率控制相比，基于消融的节律控制对主要复合结局无显著影响。以消融为基础的患者节律控制组的左心室功能、生活质量改善更大，NT-proBNP降低。在由于中期分析时明显无效而提前终止试验的背景下，必须谨慎解释这些结果。关于为什么在这项研究中未达到统计显著性，有几种可能的解释。可能相比心率控制，基于消融的节律控制对死亡率和HF事件无任何获益。另一种解释是，检测统计显著性结果的能力降低，因为研究中发生的事件比预期要少。

 

次要终点必须在试验提前终止的背景下进行解释，但它们似乎证明了基于消融的节律控制优于心率控制。在校正了死亡竞争风险后，针对HF的生活质量评估，以及针对AF、6分钟步行距离、LVEF和NT-proBNP的单独测量表明，基于消融的节律控制组改善优于心率控制组。

 

总之，在高负荷AF和HF患者中，基于消融的节律控制与心率控制在全因死亡率或HF事件方面无统计学差异。而相比心率控制组，基于消融的节律控制改善结局的趋势并不显著。

 

参考文献

 

Ratika Parkash，George A. Wells，Jean Rouleau，etal.Randomized Ablation-Based Rhythm-Control versus Rate-Control Trial in Patients with Heart Failure and Atrial Fibrillation: Results from the RAFT-AF Trial.Originally published 22 Mar 2022.https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057095.Circulation. 2022;0