心力衰竭（心衰）仍然是全球发病率高及死亡率高的主要病因，心力衰竭的分类包括射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）、射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）、射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）、射血分数改善的心力衰竭(HFimpEF)。其中HFpEF占全部心衰患者的比例接近50%；HFpEF患者病亡率和全因再入院率和HFrEF相似。我国的数据显示，HFpEF占所有住院心衰患者的比例为36.0%；HFpEF患者出院后1年全因再入院率和心衰再入院率分别为22.2%和13.6%，1年全因死亡率和心血管死亡率分别为8.5%和3.1%。在过去十年间，HFpEF的病理生理学、诊断方法以及预后预测等取得了革命性的进展，产生了新的、有效的管理策略。2023年4月，美国心脏病学会（ACC）发布了《2023ACC射血分数保留的心力衰竭管理专家共识决策路径》以指导HFpEF的诊断和管理。GW-ICC 2023大会的“射血分数保留心力衰竭论坛”上，四川省人民医院孔洪教授对共识进行了解读。

HFpEF的评估和诊断

HFpEF定义为有心衰的症状和体征，且左心室射血分数（LVEF）≥50%。HFpEF首先应满足心衰的通用定义，附加标准为LVEF≥50%。但由于HFpEF病因复杂，且常伴有多种合并症和危险因素，且HFpEF 表现出临床异质性，使诊断具有挑战，ACC路径特别指出：HFpEF的诊断鉴别对于其治疗尤其重要，并对诊断路径进行了更新（图1）。HFpEF的诊断和管理需要包括初级保健、心脏病学和心衰专家在内的多学科管理（MDT）。如果患者存在下述情况需转至心内科：有冠状动脉疾病/房颤等合并症，心衰住院，钠尿肽升高，有合并症需专科处理，需增加利尿剂，NYHA III-IV级。如果患者对药物治疗不耐受、NYHA III-IV级、心衰住院、终末器官功能不全或利尿剂需求增加，应考虑转诊至心衰专家。

可使用H?FPEF和HFA-PEFF两个评分系统来估计HFpEF的概率。H?FPEF评估是否存在高血压（服用≥2种降压药物）、体重指数>30 kg/m²、房颤、肺动脉高压（多普勒超声心动图上估计的肺动脉收缩压>35 mmHg）、老年人（>60岁）和充盈压升高（多普勒超声E/E'>9）；评分≥6分高度提示HFpEF。HFA-PEFF涉及心衰的预测试评估、超声心动图和利钠肽评分、功能测试（包括舒张功能负荷试验/右心导管术）以及特殊的影像学/活检/基因检测以确定原因。

H2FPEF Score

HFA-PEFF评分

HFpEF的管理

HFpEF的管理包括合并症的风险分层和管理、针对心衰的治疗；共识还强调了饮食和锻炼等生活方式改变的重要性，心脏康复可以改善HFpEF的功能。

1、合并症管理

合并症与心衰之间存在复杂的相互作用，会对患者的病理生理、症状以及临床结局产生重要影响。因此，HFpEF的管理首先围绕合并症管理，包括高血压、肥胖、糖尿病、房颤、冠心病、慢性肾脏病和睡眠呼吸暂停。

60%~89%的HFpEF患者合并高血压，未控制的高血压可能会导致急性心衰失代偿。合并高血压者，最佳收缩压控制目标为<130 mmHg。可选择的药物包括利尿剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和盐皮质激素拮抗剂（MRA）。

28%~40%的HFpEF患者合并糖尿病。对于合并症负担较小或心衰较轻的患者，糖化血红蛋白（HbA1c）目标为<7%~7.5%；对于心衰较重、合并症负担较高者、多药治疗、低血糖风险较高的老年人，HbA1c目标为<8%~8.5%。SGLT2抑制剂是合并糖尿病的HFpEF患者的一线药物。如果估计肾小球滤过率（eGFR）>30 mL/min/1.73 m²，推荐使用二甲双胍。GLP-1激动剂（司美格鲁肽）或GIP拮抗剂可用于糖尿病合并HFpEF的肥胖患者。DPP4抑制剂沙格列汀、阿格列汀和噻唑烷二酮类药物禁用于心衰患者。

减缓糖尿病肾病进展的药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、ARB、非甾体选择性盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）非奈利酮。

对于房颤，首选β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（一线药物）控制心室率，必要时加用地高辛。亚组试验分析表明，节律控制对伴有房颤的HFpEF患者更有益；决奈达隆可用于药物节律控制。应根据CHA?DS?-VASc评分考虑抗凝治疗。几乎所有房颤合并HFpEF患者都应考虑抗凝治疗，除非有禁忌证。

血运重建和高脂血症管理的标准指南适用于HFpEF。对于HFpEF，不常规推荐长效硝酸酯类药物。

HFpEF应考虑使用多导睡眠图检测睡眠呼吸暂停。对于肥胖患者，应考虑采用多学科方法来减轻体重。

2、心衰管理

使用CardioMEMS监测肺动脉压力可降低HFpEF住院的风险。可能适用于反复住院和容量状态不稳定患者。药物治疗建议SGLT2抑制剂应在所有无禁忌证的HFpEF患者中开始使用，最好是在住院期间稳定后使用。螺内酯可能对一些LVEF＜55%~60%的HFpEF亚群或B型钠尿肽升高的患者有益，应密切监测血钾和肾功能。ARNI已被证明对射血分数为45%~57%的HFpEF患者和女性有益。当ARNI成本过高时，可以使用ARB。有心肌梗死或房颤病史的患者应考虑使用β受体阻滞剂来控制心率

绿色表示临床实践指南中的1类治疗，黄色表示2a类治疗，橙色表示2b类治疗。SGLT2is在2022年AHA/ACC/HFSA HF指南中接受2a类适应症，但这一益处现已在2项随机试验中得到证实，表明SGLT2is可能在未来的指南中接受更强的建议，因此方框为黄色阴影，带绿色边框

参考资料

Kittleson MM， Panjrath GS， Amancherla K， et al. 2023 ACC Expert Consensus on Management of HFpEF: Key Points. JACC.org.Apr 19， 2023

专家简介

孔洪教授

四川省医学科学院.四川省人民医院心血管内科 主任医师、心衰中心主任。

中国医师协会心力衰竭专委会委员

中华医学会心血管病分会心力衰竭学组委员

中国老年医学会心电与心功能分会常务委员

中国医院协会心脏康复管理专业委员会委员

四川省医学会心电生理与起搏专业委员会委员

四川省老年医学学会慢病管理专业委员会副主任委员

四川省中医药学会心力衰竭专业委员会副主任委员

国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会常务委员

《中华心力衰竭和心肌病杂志》编委

《中华老年心脑血管病杂志》编委

《心血管病学进展杂志》编委