指南导向药物治疗（GDMTs）是治疗射血分数减低的心力衰竭（HFrEF）的主要方法，但尚未得到充分利用。对于新诊断的HFrEF，GDMT的起始和强化是否存在性别差异尚不清楚。近日，Circulation发表的一项研究对此进行了探讨。

研究背景

心力衰竭影响近650万美国成年人，每年有96万例新的心力衰竭诊断。在HFrEF患者中，GDMT降低了全因死亡和住院风险，目前所有美国指南都建议在HFrEF诊断后早期开始和增加多种GDMTs。尽管男性和女性患者的临床心力衰竭终生风险相似，但在心力衰竭类型、危险因素负担和临床表现方面存在实质性的性别差异。

冠状动脉疾病、高脂血症和心房颤动患者心血管药物治疗的性别差异已得到很好的描述。然而，在美国当代HFrEF患者中，GDMT使用纵向模式的性别差异尚未明确。考虑到心力衰竭患者长期预后的已知性别差异，本研究旨在评估最佳GDMT（肾素-血管紧张素系统抑制剂、β-受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂MRA）的性别差异。

研究方法

研究纳入2016~2020年Optum确定的Clinformatics Data Mart 数据库中诊断的HFrEF患者，主要结局是在HFrEF诊断后12个月内最佳GDMT使用。与研究期间的指南建议一致，最佳GDMT定义为≥50%的循证β受体阻滞剂靶剂量+≥50%的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂靶剂量，或任意剂量的血管紧张素受体neprilysin抑制剂+任意剂量的盐皮质激素受体拮抗剂。采用校正后Cox比例风险模型进行时间-事件分析，评估随访达到最佳GDMT的概率和最佳GDMT的预测因子。

研究结果

结果，研究队列共计纳入63 759例患者（平均年龄71.3岁；非西班牙裔黑人15.2%；56.6%为男性）。在诊断后12个月，6.2%的患者达到了最佳GDMT使用。女性（与男性相比）HFrEF患者在每个GDMT类别中使用较低，并且在随访的每个时间点最佳GDMT使用较低。在校正后的Cox模型中，女性与诊断后达到最佳GDMT的概率降低23%相关（HR=0.77，95%CI：0.71~0.83，P<0.001）。HFrEF诊断后GDMT使用的性别差异在商业保险患者（女性与男性比较，HR=0.66，95%CI：0.58~0.76）与医疗保险患者（HR=0.85，95%CI：0.77~0.92），年轻患者（年龄<65岁，HR=0.65，95%CI：0.58~0.74）与老年患者（年龄≥65岁，HR=87，95%CI：80~96）中最大。

讨论和结论

这项研究有几大优势，包括使用大型国家数据集确定2016~2020年期间诊断的6万例HFrEF患者。该数据集提供了关于剂量、日期和后续HFrEF药物接收的详细信息，允许深入调查有商业保险和医疗保险患者的GDMT使用情况。队列选择过程很严格，使用经过验证的基于ICD-10代码的算法识别新诊断的HFrEF患者。但研究也存在一定的局限性，这些数据是通过ICD-10代码得出，不包含非授权的临床数据，因此，无法评估临床严重程度、血流动力学稳定性和临床参数（例如左心室射血分数、收缩压、肾小球滤过率或不良反应）是否影响总体使用率。此外，不能区分开处方者的做法，患者的不依从，或患者的耐受性作为GDMT使用不足的主要原因。患者可能已经达到了GDMT的最大耐受剂量，尽管剂量低于目标。研究期间未评估钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）使用的性别差异，因为这类药物在2020年才被批准用于心力衰竭治疗。此外，无法区分急性冠状动脉事件后新发HFrEF患者，也无法确定射血分数恢复的患者比例。

在这项针对新诊断为HFrEF患者的全国性研究中，观察到最佳GDMT的总体使用情况不佳，并发现与男性患者相比，女性患者在随访中起始和强化GDMT的可能性显著低于男性患者。男性和女性患者使用GDMT的性别差异在有商业保险（相对于医疗保险）的患者中最为显著。鉴于女性患者较男性患者有更高的住院率和更大的生存损失，迫切需要开展旨在改进GDMT起始和滴定方面的实施工作。

参考文献

Andrew Sumarsono， Luyu Xie ，Neil Keshvani，etal.Sex Disparities in Longitudinal Use and Intensification of Guideline-Directed Medical Therapy Among Patients With Newly Diagnosed Heart Failure With Reduced Ejection Fraction.Circulation. 2024;149:00–00. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067489