谢万木 杨媛华 首都医科大学附属北京朝阳医院-北京呼吸疾病研究所
如何判断患者是否为中重度肺动脉高压
    肺动脉高压患者病情评估对于治疗的选择和治疗效果的评价具有重要意义。病情评估包括多方面指标，如临床症状分级、活动耐量、影像学指标、血液动力学指标、血清生物标记物等，临床上常需要综合分析上述指标，对患者病情的严重程度和预后做出初步判断。如何界定中重度肺动脉高压，目前尚并无统一标准， WHO肺动脉高压功能分级是临床上简单实用的评估分级。WHO肺动脉高压功能Ⅲ、Ⅳ级为中重度肺动脉高压。
中重度肺动脉高压的治疗
    肺动脉高压的治疗绝不是单纯给予患者相应的治疗药物，而是包含健康生活方式管理、支持与对症处理、基础疾病或危险因素的治疗、肺血管反应性的评估、肺动脉高压药物的应用，或手术治疗的综合方案，这对于中重度肺动脉高压患者尤为重要。
健康生活方式的管理
    目前，多数中重度肺动脉高压患者即使应用各种治疗方法，病情仍可能不断进展，患者常存在焦虑、抑郁状态，影响生活质量，心理辅导有助于鼓励患者去适应，勇敢面对疾病状态。
    肺动脉高压患者可在症状允许范围内适度活动，活动宜限于患者仅出现轻度呼吸困难的范围之内，避免出现严重气短、晕厥等情况。研究表明，重度肺动脉高压患者常存在肢体肌肉组织减少，而适度锻炼可改善患者活动耐力。另外，中重度肺动脉高压患者易并发呼吸系统感染性疾病，可考虑注射流感疫苗、肺炎疫苗，减少发作几率。
支持与对症治疗
    氧疗、抗凝治疗、应用利尿剂和强心剂等措施看似简单，但在临床上，尤其对某些重度肺动脉高压患者，有时是改善患者症状唯一的措施。
    中重度肺动脉高压患者多存在低氧血症，通过氧疗维持患者氧合水平，对于减轻肺血管收缩具有一定意义，建议常规应用，患者活动时可应用便携式吸氧装置。中重度肺动脉高压患者多存在静脉血栓栓塞症的危险因素，且易并发肺动脉原位血栓，如无禁忌证，建议常规抗凝治疗，常用华法林，对于PAH患者，建议目标INR1.5~2.5。
    右心功能失代偿是中重度肺动脉高压患者的重要表现，患者存在体循环淤血征象，利尿剂可减轻右心前负荷，改善患者症状效果良好，但需注意不同患者对利尿剂的个体反应差异，需监测患者体重、电解质水平及肾功能变化。对右心衰竭症状不易改善的患者，可试用小剂量地高辛。地高辛对于存在心动过速的患者可能有一定效果。
降低肺动脉高压药物的应用
    仅在少数肺动脉高压患者应用钙通道阻滞剂（CCB）有效，而在中重度肺动脉高压患者，有效者更少，因此即使急性血管反应试验阳性，在应用CCB时，也需密切监测患者有无不良反应，甚至病情急性恶化。对于重度肺动脉高压患者，宜慎行急性血管反应试验。
    肺动脉高压的“靶向”治疗药物，包括前列环素及其类似物，如依前列醇、伊洛前列素等，内皮素受体拮抗剂，如波生坦、安立生坦等，磷酸二酯酶-5抑制剂，如西地那非、伐地那非等。上述药物均可改善中度肺动脉高压患者的症状及运动耐量，目前多数国际肺动脉高压诊治指南，以Ia级证据推荐上述药物用于中度肺动脉高压（WHO肺动脉高压分级III级）。对于重度肺动脉高压，上述药物的疗效尚不确切，但建议持续静脉应用依前列醇。小样本研究表明，静脉应用伊洛前列素对于重度肺动脉高压患者可能与依前列醇疗效相当，因此对于重度肺动脉高压患者，国外指南也建议试用雾化吸入同时静脉应用伊洛前列素，可能更好改善患者症状。
    药物联合应用能否提高疗效？目前，几项随机对照研究资料显示，内皮素受体拮抗剂联合磷酸二酯酶-5抑制剂、磷酸二酯酶-5抑制剂联合前列环素类药物或前列环素类药物联合内皮素受体拮抗剂与单药治疗相比，能够增加患者的运动耐量，六分钟步行距离的改善具有统计学意义。
手术治疗
    目前房间隔造口术仅作为重度肺动脉高压患者改善症状的姑息性或过渡性治疗措施，而肺移植或心肺联合移植是重度肺动脉高压患者的最后选择，目前国内在肺动脉高压的移植治疗方面经验非常少。肺动脉血栓内膜剥脱术是治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压的一个重要治疗手段，不少患者可达到治愈的目的，即使某些重度肺动脉高压患者仍具备手术条件，而术前评估、手术操作技术、术后管理等均是手术能否成功的重要因素，目前国内多个医学中心已经逐步积累了一定经验。
结语
    总之，中重度肺动脉高压是目前临床上面临的复杂问题，临床医师常感“无药可医”，实际上，规范肺动脉高压的基础支持与对症治疗方法、积累特异性治疗药物的临床经验，进一步提高外科手术技术，对于逐步解决这一复杂问题具有重要意义。