王继光 上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海市高血压研究所

　　2011年的英国高血压指南有许多新的观点，而且还在指南文本中明确标示出了这些新的观点或建议。但如果仔细学习这些更新，有两点非常值得关注。
　　首先，新指南建议所有诊室血压在140/90 mm Hg 以上怀疑高血压的患者都必须进行动态血压监测，对诊室筛查发现的高血压予以确诊^[1]。除了诊室血压在180/110 mm Hg以上的重度或3级高血压患者，都应等待动态血压监测的结果才能启动降压药物治疗。动态血压不仅可以用来确诊高血压，还可用于高血压的分级。白天清醒状态的血压在135/85 mm Hg以上时，为1级高血压；在150/95 mm Hg以上时，为2级高血压。如果患者不能耐受或无条件进行动态血压监测，则建议进行连续多日的家庭血压监测，诊断标准与白天清醒状态的血压相同。
　　尽管该建议有很大争议，但很可能将产生深远的历史意义，高血压诊断从此进入动态血压监测时代。动态血压监测的优势是“动态”二字，即可以测量日常生活状态下的血压。有助于发现“隐匿性高血压”，包括单纯夜间高血压；可以避免所谓的“白大衣现象”；可以了解血压的变化趋势，包括血压在夜间的下降情况，在晨起的升高情况，即晨峰血压，在一个昼夜中血压的总体变异情况。此外，不仅在初次诊断高血压时，动态血压监测可以有效鉴别出那些仅在诊室血压升高的“白大衣现象”，在降压治疗过程中，同样可以通过进行24小时动态血压监测来发现“白大衣性的血压升高”。更重要的是，24小时动态血压监测有助于发现那些血压控制不良的患者。
　　英国高血压指南的另一个重要变化是，进一步简化了新诊断的高血压患者降压治疗药物的选择流程。55岁以下的白人高血压患者，首选血管紧张素转化酶抑制剂或价格低廉的血管紧张素受体拮抗剂；而55岁以上白人或任何年龄的黑人高血压患者，则首选钙离子通道阻断剂。如果单药治疗不能将血压降低到140/90 mm Hg以下，则将上述两种药物联合应用。如肾素血管紧张素系统抑制药物与钙离子通道阻断剂两种药物联合治疗仍不能将血压控制到目标水平，则加上噻嗪类利尿剂。如三药治疗也不能将血压控制到目标血压水平，则可根据血钾水平决定增加噻嗪类利尿剂的剂量（血钾≥4.5 mmol/L）或加用醛固酮受体拮抗剂（血钾＜4.5 mmol/L），或加用a或b受体阻断剂。 如果无论如何都不能将血压控制到目标水平，则应建议患者寻求高血压专科诊治。
　　同样是五大类降压药物，但这种规范化的治疗流程很可能可以大幅度提高降压治疗的达标率。它不仅适用于各种类型的基层医生，不管是欧洲的开业医生，还是我国的城市社区医生、乡村医生，也非常适用于二、三级医院的非高血压专科的内科医生，值得借鉴。

　　参考文献
　　1. Krause T， Lovibond K， Caulfield M， McCormack T， Williams B; Guideline Development Group. Management of hypertension: summary of NICE guidance. BMJ. 2011; 343:d4891.