张运院士  山东大学齐鲁医院

　　解读心血管慢病的管理目标

　　作为医生，我们首先要考虑为什么要做一名医生，我们能为患者带来些什么。医生治病的目的可能主要有两点，其一，最引以为豪的是通过自己的努力妙手回春、延长患者的生命；第二是改善患者的症状、减少其痛苦，提高其生活质量。总的来说，就是让患者live longer（延长生命）和feel better（改善症状）。两者具有一定的相关性，但并非完全统一。有的治疗使患者feel better，如急性心力衰竭患者应用强效利尿剂可减轻呼吸困难，但最终却会增加死亡率。因此，feel better并不一定代表会live longer。反之亦然，live longer并不一定代表着feel better。例如采用β受体阻滞剂治疗心力衰竭时可延长患者的生命，但却可能会短期加重患者的心衰症状。因此，feel better与live longer并非是完全平行统一的关系。

　　我们治疗的第一目标是要通过减少事件发生率来延长患者的生命。当然，如果经过一系列努力后仍无法减少事件发生率、延长患者生命时，则要积极改善患者症状。从长远来看，还是要尽可能地减少事件率从而延长患者生命。如果不能做到这一点，则可退而求其次，积极改善患者症状提高其生活质量。

　　加大解决他汀治疗不足的力度

　　就他汀治疗而言，目前国际上还是存在很多争议。新近的ACC/AHA指南较为简明扼要，列出了可从他汀治疗获益的四大类人群，我编了一个顺口溜，可非常容易地记住哪些患者应该采用他汀治疗：“动脉硬化家族性，高危人群糖尿病”， “动脉硬化”是指只要存在动脉粥样硬化病变就应该进行他汀治疗，尽管这些患者可能没有缺血性症状；“家族性”指的是家族性高胆固醇血症。“高危人群”指的是经过风险评估显示十年死亡率增高者，“糖尿病”则指的是成人糖尿病患者。大量循证医学证据证实，他汀治疗确可降低上述四大类人群的事件率。我个人认为，锁定四大类获益人群的方法较易推广，不像以前的指南那样需要通过血脂测定和危险分层来确定哪些患者需要接受他汀治疗。但是，就中国国情而言，情况相对麻烦。我认为，我国的主要问题在于体制问题而非科学问题，实际上他汀治疗推广应用所面临的最大障碍并非来自于医生和患者的科学知识水平，而是由于医疗保险覆盖深度和广度的不足使他汀长期服用的价格令患者难以承受，因此，患者长期他汀治疗的顺应性较低，临床实践中常出现患者住院期间服用具有RCT证据的强效他汀但出院后改服国产他汀或中成药或干脆停药的情况。我认为，加强指南宣传是非常必要的，但真正有效地改变我国患者他汀使用率较低的现状还应该在体制机制上多想想办法，只有这样才能从根本上解决问题。我们国家的各级领导不仅要关心“国计”更要关心“民生”，要努力想使医疗保险覆盖更多的人群和更多的治疗，使更多的人能从中真正获益，只有这样才能显著提高他汀类药物的使用率。

　　动脉粥样硬化的分类

　　动脉粥样硬化是血管壁在遗传因素及和环境因素的共同作用下所形成的一个慢性病理过程。动脉粥样硬化早期表现为内皮功能异常，脂质沉积至损伤的内皮下形成脂质条纹，平滑肌细胞增殖并由中膜向内膜下游移导致内膜增厚，此期并无明显的脂核，我们称为动脉粥样硬化病变而非斑块；中期时脂质沉积越来越多，出现成熟的脂核并外覆纤维帽形成典型的斑块；晚期时斑块可发生破裂、糜烂、出血、钙化等，形成复杂病变。AHA将动脉粥样硬化的病理学分为五个类型，而临床上则根据动脉粥样硬化累及的血管床以及患者的临床表现来分类，如累及冠状动脉则为冠心病，如累及脑动脉则为脑血管病等。在出现症状之前如影像学检查发现有动脉粥样硬化斑块称之为无症状性动脉粥样硬化，如出现症状则根据病情轻重分为稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、NSTEMI、STEMI等。因此，动脉粥样硬化是一类疾病的总称，在进行科学研究时可根据病理学进行分类，在临床实践中则可根据患者的症状、体征、心电图和生物标记物进行分类。动脉粥样硬化累及到脑血管或肾动脉时，也可根据动脉粥样硬化累及血管床后对脏器功能的影响程度来进行临床分类。

　　我国相关证据有待加强

　　目前我们处于循证医学的时代，所有治疗都应该遵循循证医学的原则。我们需要根据循证医学的证据来制定指南，然后根据指南来指导临床实践，这样才是科学的做法。现在的主要问题是，我们国家自己的研究证据比较少。当然，我国近年来也不断地参加多个国际临床试验，并越来越多地开展自己的临床试验，相信今后几年会积累越来越多的国人证据，从而制订更加贴合中国国情的治疗指南。以往，我们主要是借鉴国外指南，并结合中国的实际情况进行一定的修改，最终形成我国的指南。应该说我国已发表的大多数指南是参考中国国情对国外指南所进行的修改和简化，而非完全从头来制订中国自己的指南。与白色人种相比，中国人群有很多差异，但也有很多的共同之处，从这个角度上讲我们还是可以参考国外指南的。当然，已有研究显示，与白人相比，使用同样的他汀剂量，中国人群降脂的效果更好但耐受性更差。因此，目前欧美指南也越来越重视黄种人的RCT数据。我相信未来的中国指南必将包含越来越多的中国数据。