新指南再次夯实β受体阻滞剂在CHD患者高血压管理中的首选治疗地位

　　2015 AHA/ACC/ASH科学声明详述了β受体阻滞剂用于不同类型CHD患者的高血压管理，如：①心血管事件预防：β受体阻滞剂为具有异质性的一类降压药，对阻力血管及心脏收缩性和传导性的作用不同。若无禁忌，β受体阻滞剂仍是心绞痛、既往心肌梗死（MI）、伴或不伴心力衰竭（心衰）的左室功能障碍患者的标准治疗。卡维地洛、美托洛尔和比索洛尔被证实可改善心衰患者预后。②合并CHD和稳定型心绞痛（SAP）：降压治疗方案中包括既往MI患者应使用β受体阻滞剂（Ⅰ，A）；若既往无MI、左室功能障碍、糖尿病或伴蛋白尿的慢性肾病，应考虑联用β受体阻滞剂、ACEI/ARB和噻嗪类利尿剂（Ⅱa，B）。③急性冠状动脉综合征（ACS）：若无β受体阻滞剂使用禁忌，ACS起始治疗应选用短效无内在拟交感活性的选择性β1受体阻滞剂（酒石酸美托洛尔或比索洛尔），且β受体阻滞剂应在症状出现24小时内开始服用（Ⅰ，A）。④缺血性心衰：能改善射血分数减少心衰患者预后的药物通常也能降压。此类患者应使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂（卡维地洛、琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、奈必洛尔）和醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ，A）。可见，β受体阻滞剂在合并CHD的高血压患者管理中仍为首选用药。

　　另外需强调，β受体阻滞剂对于CHD患者并非仅仅为降压药，第9版《Braunwald心脏病学》指出，β受体阻滞剂是CHD治疗的基石，若无禁忌，所有CHD患者都应使用。

　　β受体阻滞剂缓解CHD患者心绞痛症状，一线治疗地位毋庸置疑

　　2013欧洲心脏病学学会（ESC）稳定性冠状动脉疾病（SCAD）指南推荐β受体阻滞剂为缓解心绞痛的一线用药（Ⅰ，A）。《2010慢性稳定性冠心病管理中国共识》提到，β受体阻滞剂能降低病死率，适用于所有MI后患者，也作为减少SCAD患者改善心绞痛症状的一线治疗。2009《β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识》（以下简称“2009专家共识”）指出，β受体阻滞剂阻断交感神经过度激活，减慢心率，降低心肌收缩力，使心脏耗氧量减少，改善心肌缺血症状。

　　TIBBS研究显示，与基线相比，比索洛尔10 mg及20 mg治疗均可降低SAP患者的短暂缺血发作次数及持续时间，并降低心肌缺血总负荷（图1）。另一项在SAP患者中比较比索洛尔与硝酸酯类疗效的研究发现，比索洛尔显著降低患者心绞痛发作次数和硝酸甘油用量，并提高运动耐量。研究发现，β受体阻滞剂缓解心绞痛症状主要归因于心率改善。

　　CHD患者充分β受体阻滞剂治疗，心率控制达标，更少心血管事件

　　交感活性亢进是CHD进展的重要因素之一。TNT研究显示，SCAD患者心率≥70次/分，全因死亡增加40%，因心衰住院风险增加130%；心率每增加10次/分，主要心血管事件风险增加8%。国内外多部指南均要求CHD患者心率控制在50~60次/分。而β受体阻滞剂通过抑制交感活性，减慢心率，能够显著降低心血管事件风险。

　　2009专家共识强调β受体阻滞剂是SCAD治疗基石，不论既往有无MI，此类患者均应长期使用，以控制心肌缺血，预防MI和改善生存率。众多国内外指南推荐β受体阻滞剂应长期使用。2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS稳定性缺血性心脏病指南也推荐，β受体阻滞剂在所有左心功能正常的MI或ACS后患者中应起始和持续使用3年。

　　CHARISMA研究显示，β受体阻滞剂使MI后患者主要终点事件下降31%，再发MI事件风险下降38%。CAPRICORN研究发现，MI后伴心衰的患者使用β受体阻滞剂的全因死亡风险显著降低（图2）。TIBBS随访研究显示，与硝苯地平缓释片相比，比索洛尔显著改善SAP患者远期预后，1年事件发生率更低（22.1% vs. 33.1%，P=0.033）（图3）。

　　中国CHD患者β受体阻滞剂使用率与使用剂量均明显不足

　　最新调查表明，我国慢性SAP患者β受体阻滞剂使用率仅61.1%。EUROASPIRE调查显示，2006~2007年，欧洲CHD患者二级预防的β受体阻滞剂使用率已达87.5%；而亚洲国家中，新加坡的使用率高达99%。研究发现，我国CHD患者治疗后平均心率75次/分，高于国内外指南推荐的目标心率。这些均突出了β受体阻滞剂在我国CHD患者中的使用远远不够，应得到更广泛和充分的使用。

　　CHD时β受体阻滞剂优化治疗策略：比索洛尔β1高选择性，更多临床获益

　　β受体阻滞剂作为治疗SCHD的基石，既缓解心绞痛症状，又降低心血管事件风险，但临床中应如何选用？β受体阻滞剂大体分非选择性（同时阻断β1和β2受体）及β1选择性（对β1受体亲和力更强）两大类。β1受体阻滞可降低心率、心肌收缩力及心脏毒性，进而降低心肌耗氧量，是其获益主要原因；但阻滞β2受体可能产生诸多不良反应，如血压升高、影响糖脂代谢及导致支气管痉挛等。

　　研究发现，比索洛尔是β1高选择性的β受体阻滞剂（β1/β2选择比达75︰1），其常用剂量时不阻滞β2受体。β1高度选择有利于精准管理心率，且不良反应更少，适用人群更广。例如，对糖脂代谢影响小，可用于2型糖尿病患者和脂代谢异常患者；不增加气道阻力，可用于轻中度慢性阻塞性肺疾病患者。另外，比索洛尔水脂双溶性及肝肾双通道代谢的独特药理学特点，保证了其良好生物利用度及轻中度肝肾脏功能异常患者使用无需调整剂量。

　　迄今，比索洛尔已开展大量研究，积累了丰富的循证证据，如用于CHD的TIBBS及DECREASE研究，心衰的CIBIS Ⅰ、CIBIS Ⅱ及CIBIS Ⅲ研究，高血压的NCT01251146研究等，均证实了比索洛尔可有效改善心血管疾病（CVD）预后。

　　结语

　　交感兴奋和心率增快在心肌缺血发生发展中起重要作用。国内外多部指南一致认为，β受体阻滞剂是SCAD治疗的基石，通过抑制交感，减慢心率，可缓解心绞痛、降低心血管事件风险。其中，比索洛尔因具有高度β1选择性及独特药理学特点，可精准控制心率，有效缓解症状，改善预后，且不良反应更少，成为临床中CVD治疗的重要选择。