江苏省人民医院 卢新政教授

 

 

    目前，中国高血压的流行形势十分严峻。一方面，从1991~2016年，高血压患病率不断升高，患者数量持续攀升；另一方面，单纯的血压增高较比之前已越来越少。研究调查显示，80%~90%的高血压患者合并多重危险因素，如高血脂、血糖、肥胖、尿酸及同型半胱氨酸升高等，其心血管事件风险也随之升高。

 

    二、高血压患者的评估：分级、分层、分因

 

    1.高血压的分级

 

    根据诊室血压，高血压可分为三级：1级（140~159/90~99 mm Hg）、2级（160~179/100~109 mm Hg）、3级（≥180/110  mm Hg）。根据不同的血压曲线，血压可分为正常血压（杓形血压）、非杓形血压、超杓形血压和反杓形血压。

 

    目前，推荐使用电子血压计测量血压。同时，将电子血压计测量的家庭自测血压、诊室血压、动态血压和无人值守诊室血压均汇集到血压测量数据储存系统，形成了血压大数据基础。此外，无人值守诊室血压应强调四个因素：电子自动化设备、多次读数、取平均值及无人值守不受干扰。总体而言，血压监测和诊断过程中呈现多元化趋势，从诊室扩展到诊室外，由汞柱式血压计到电子式血压计，由手动到自动化，方便临床医生的管理信息化。

 

    2.高血压的分层

 

    血压水平及危险因素共同构成了危险分层（图1），根据其发病原因可分为原发性高血压和继发高血压。

 

   

图1.  高血压的危险分层

 

    三、高血压的全面管理

 

    “降压是硬道理、联合是大趋势、达标是硬任务”，这是高血压管理的总体理念。高血压管理应应做到上游干预危险因素，下游防止器官损害，从血压水平、危险因素、生活方式、药物治疗和特殊措施五个方面施行血压的全面管理。此外，早期、个体、联合、全面和全程也是十分重要的管理策略。

 

    1.血压水平

 

    对于大多数的高血压患者，血压目标值应控制在140/90 mm Hg，而对于年轻人、慢性肾脏病、糖尿病及冠心病患者，其目标值应为130/80 mm Hg。SPRINT研究显示，合并高危因素的高血压患者其收缩压应控制在120 mm Hg左右。其亚组分析也显示，心衰患者更能从强化降压治疗中获益。除此之外，FEVER研究亚组分析提示，1个月、3个月、6个月内的血压达标，患者获益存在明显差异。因此，及早达标，患者的临床获益更多。2017年CSPPT研究显示，血压降幅更多的患者其卒中发生率相对更低；其中，血压为135/75 mm Hg时卒中风险最低。此外，FEVER研究显示，血压为138/83 mm Hg时患者的总体心血管事件发生率最低。综上所述，更低目标和更早达标的血压管理对于高血压患者非常重要。因此，当今的血压管理更应强调指南落地、注重管理，对个体的管理策略也强调更早、更低、更久、更吻合及更全。

 

    2.生活方式和危险因素干预

 

    在生活方式方面，高血压的管理应做到限盐、减重、限酒、戒烟，注意饮食（每天半斤蔬菜）和运动（每天半小时）。此外，需对危险因素综合干预，如降糖、降脂、减重和抗栓治疗等。

 

    3.药物治疗

 

    全球多个高血压指南均将利尿剂列为首要选择（图2）。2005年研究数据显示，我国高血压控制率和利尿剂使用率均不足10%，而2016年美国高血压控制率和利尿剂使用率均较高，提示目前利尿剂的使用对高血压的控制仍有重要意义。此外，各个指南中肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂类和钙离子拮抗剂（CCB）类是最无争议的抗高血压药物，其次是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），β受体阻滞剂尤其适用于心率较快的中青年患者，同时它对特殊的人群也极具个体选择意义。

 

   

图2.  各指南对初始降压药的推荐