编者按：2019年3月30日，第十七届中国介入心脏病学大会（CIT 2019）的安进药物学研讨会顺利召开。在来自陆军军医大学附属新桥医院黄岚教授、中国人民解放军叶平教授和广东省人民医院的陈纪言教授共同主持下，两位来自美国的专家学者，ACC轮值主席、马萨诸塞州斯普林菲尔德海湾医疗中心心脏科主任、马萨诸塞大学Aaron Kugelmass教授和Harborview医疗中心心脏病科主任兼心脏护理结果评估项目（COAP）医学主任Ravi S. Hira教授在研讨会上发布主题报告，阐述复杂极高危患者行PCI的二级预防和治疗要点。
首先，黄岚教授对两位讲者和演讲内容进行简要介绍，他指出，复杂极高危PCI的难点，不仅在于患者病情复杂，同时手术过程也很复杂，包括存在CTO病变、钙化病变以及合并心源性休克等极高危情况，患者可能要进行多次介入治疗。这一局面是中美两国心内科医生临床实践中都要面临的，这种共通之处也是今天邀请两位美国专家进行交流的基础。
复杂极高危有指征患者（CHIP）的PCI治疗
来自华盛顿大学医学中心的Hira教授以极高危患者行PCI的要点为主题进行演讲。他指出，工欲善其事必先利其器，医生在进行PCI操作前，必须对指南、患者条件、危险分层、设备仪器等主客观条件了然于胸，这是保证PCI术成功的前提。
Hira教授对ESC血运重建指南中对稳定性心绞痛或无症状心肌缺血患者的血运重建适应证进行解读，并为与会者介绍复杂病变分级标准——SYNTAX评分——的意义和依据。Hira教授认为，根据ESC指南，完全血运重建对于极高危患者意义重大。因此，在PCI术前确定患者是否是CHIP格外重要。
目前，临床上将合并严重合并症、复杂病变及血流动力学异常等症状的患者归为CHIP。其中，严重合并症包括心力衰竭、糖尿病、高龄、外周血管疾病、心肌梗死或CABG病史等，复杂病变包括CTO病变、钙化病变、多支血管病变、左主干病变等，血流动力学异常则以射血分数降低、心输出量/指数低为主要特征。此外，血流动力学异常可导致心源性休克，包括低血压、低血容量等，需机械循环支持完成手术过程，如IABP、Impella等。
CTO、支架内再狭窄等复杂病变严重影响着PCI术的复杂程度，也影响着对PCI工具的选择。复杂病变以左主干病变、分支病变、多血管病变、长程病变、小血管病变等为主。此类病变的PCI对器械要求较高，与常规PCI不同，这类手术中需使用微导管、专用导丝等特殊设备。同时，复杂极高危PCI的并发症风险较高，常需Impella辅助装置支持以及进行动脉粥样硬化斑块切除术等。
Hira教授最后指出，患者可通过CABG、PCI或杂交手术进行完全血运重建，医生应采用有创血流动力学检查对重症患者进行早期识别和危险分层。此外，经皮左心室支持有助于医生对极高风险患者行PCI，在临床实践中应结合患者病情选择合适的PCI工具，并知道如何使用。同时，还要做好并发症和紧急情况的处理。
极高危PCI患者二级预防的新选择
Aaron Kugelmass教授从极高危PCI患者开展二级预防的重要性和难点角度阐述自己的观点并分享临床经验。他从循证医学的角度出发，对近期发表的关于低水平LDL-C带来预后获益临床研究进行评估。他认为，PCI患者的二级预防中，控制LDL-C水平是关键。综合分析主要降脂治疗试验的结果显示，进行二级预防的血脂异常人群，LDL-C水平越高则冠状动脉事件发生率越高，且与一级预防的人群相比，二者的相关性更显著、线性更好。这表明，对于极高危患者而言，二级预防非常重要，这类患者控制好LDL-C水平，临床获益更显著。
IMPROVE-IT研究旨在分析ACS患者使用依折麦布的临床结局，结果显示，患者的心血管事件风险随LDL-C水平降低而显著下降。FOURIER研究显示，与对照组相比，经PCSK9抑制剂依洛尤单抗治疗的患者LDL-C水平显著下降，且与心血管预后线性相关。当LDL-C低至＜0.2 mmol/L（<10 mg/dl）时，这种相关性依然存在。此外，在平均2.2年的随访期间，极低水平LDL-C未出现安全性问题。比较FOURIER研究中患者CAD严重程度同LDL-C降幅之间的相关性可以发现，患者的危险程度越高，如近期发生事件、发生事件次数较多或血管病变更多等，大幅降低LDL-C水平带来的获益就越大。
Kugelmass教授认为，上述研究结果说明，降低LDL-C水平可降低心血管事件风险，至于LDL-C应当降低多少并不存在临界值，极高危且高LDL-C水平的患者能从这种降脂治疗中获益最大。在高强度他汀类药物治疗基础上，若患者LDL-C水平仍未达标，可加用依折麦布或PCSK9 抑制剂，如依洛尤单抗。
最后，Kugelmass教授强调了加强患者用药依从性的意义。他指出，PCI治疗并不意味着我们可以高枕无忧。加强对危险因素的控制，需要患者的积极配合，只有增加患者的依从性，才能让降脂药物更好地发挥作用。
研讨会的最后，陈纪言教授总结道，两位美国教授的演讲分别从不同方面阐述了PCI患者术前术后进行综合管理的重要性。通过两位教授提供的病例，临床更应认识到，加强PCI二级预防中综合管理的重要意义，而综合管理包括对患者血脂、血压、血糖等方面的管理。他认为，今天的研讨会可以使临床明确，中国目前首个PCKS9抑制剂依洛尤单抗确实能显著降低极高危PCI患者的LDL-C水平，这在二级预防中意义重大。
但是，陈纪言教授也指出，当前二级预防在临床实践中面临的主要困难在于启动时间太晚。如果患者能够尽早开展二级预防，包括生活方式的改变、尽早使用PCSK9抑制剂控制LDL-C水平等，这对于保护患者的心脏功能、降低ACS反复发作风险等能带来巨大获益。
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