近日，欧洲心脏病学会/急性心血管护理协会（ESC-ACCA）发布了关于急性胸痛诊治的最新管理共识，旨在为急诊胸痛患者提供诊断和危险分层的决策流程。
每年有8‰~19‰的人因急性胸痛就诊。其中约有一半的胸痛患者不需要住院，83%属于非心脏性原因。因胸痛住院的患者中，平均有25%被诊断为急性冠脉综合征（ACS）。需注意，约有2%的ACS患者会被漏诊，而在不典型胸痛症状的患者中，急性心肌梗死（AMI）的最终确诊率为1.6%！
一、传统危险分层评分工具
急性胸痛的诊治过程中，需要快速而准确地区分出需要立即住院治疗的小部分患者（如心梗、主动脉夹层），大部分可以安全离院的良性疾病患者。
通过一些评分工具进行危险分层有助于临床医生更准确的识别高风险患者。包括ADAPT、EDACS和HEART评分。其中，HEART评分（图1）因为最接近临床推理过程、且使用的临床指标简便易得，而最为受到推荐。该评分可预估患者在起病6周内发生MACE事件的风险。研究表明，3分以下的低风险患者约占35%-46%；7分以上的患者发生MACE的风险高于50%，提示需要紧急处理。然而，随着高敏肌钙蛋白相关算法的推广，传统危险分层方法的应用受到了限制。
图1. HEART评分
二、高敏肌钙蛋白相关算法
当临床评估和心电图检测不足以对胸痛患者进行诊断或排除时，cTnT或cTnI的动态检测至关重要。最新ESC NSTE-ACS指南推荐，高敏肌钙蛋白（hs-cTn）可作为临床实践中的标准生物标志物（IA）；此外，可运用两种hs-cTn相关的新型算法来处理急诊胸痛患者，即：0/3 h ESC算法、和0/1 h ESC算法（IB）。
1、0/3 h ESC算法（图2）
对于急性胸痛怀疑是NSTEMI的患者，入院时检测一次肌钙蛋白，若不高，且发病超过6h，可排除MI；若发病小于6 h，则3 h后复测一次肌钙蛋白，仍不高，可排除心梗。若入院时测得肌钙蛋白升高，则3 h后复测，肌钙蛋白无变化，则需鉴别其他诊断；若肌钙蛋白继续升高的差值超过1倍上限，则考虑介入治疗。在与hs-cTn相关的所有试验中，该算法用来排除MI被证实是安全可靠的。但是该算法用来确诊MI的效果则难以量化评估。
图2. 0/3 h ESC算法
2、0/1 h ESC算法（图3）
完全基于hs-cTn的数值，不需要额外的临床评分。它和0/3h算法在推断和排除MI方面的作用是相当的，且阴性预测值很高。可以缩短病人在急诊室停留的时长，进而减少费用。近期的一项前瞻性国际多中心研究进一步证实：0/1 h算法在急诊胸痛患者中的常规临床运用是可行、有效、且安全的。在多个诊断算法的效力比较中，0/1 h算法是能最快速高效排查心梗的方法。
图3. 0/1 h ESC算法
三、其他相关检查和进一步离院前评估
急诊室内早期进行冠状动脉血管CT（CCTA）检测的意义和效果目前仍有争议。近期，也有研究者提出了一种三重排除扫描方案，可在一次扫描中同时评估急性胸痛的三种病因，包括：心梗、肺栓塞、主动脉夹层。相应的，扫描时长及造影剂量都有增加。其检测意义有待进一步的评估。此外，心脏彩超、胸片和其他部位的超声对于急诊胸痛的评估也有一定意义。
对于低风险患者安全离院前，可进一步做运动心电图或非侵入性运动试验进行最终评估。推荐应用HEART评分来评定需要进行出院前检测的患者。研究显示，对于已进行连续肌钙蛋白检测排除ACS的患者，若HEART评分≤3分，无需进行进一步检测，即可安全出院。若HEART评分＞3分，建议在出院前进行运动试验或心脏成像检测。
四、结论
急诊胸痛处理流程回顾如图4。重点推荐如下：
图4. 急诊胸痛处理流程
1、基于hs-cTn的新型算法可更快速、有效地对胸痛患者进行分类，以使更多患者尽早离院和减轻急诊室拥堵。应广泛推广运用！
2、HEART评分可预测早期随访期间的MACE风险，建议增加HEART评分≤3分作为安全离院的附加标准。
3、小部分诊断不明确的患者应在急诊室、胸痛室或观察室进行持续观察，直至复查心电图、反复hs-cTn、床旁超声心动图，或CCTA或心电图心电图负荷试验明确患者情况。
专家简介
罗素新，教授，医学博士，硕士生导师，留美学者。重庆医科大学附属第一医院心血管内科主任、重庆市内科学学术技术带头人。中华医学会内科学专委会常委、中国医师协会心力衰竭专委会常委。获全国“五一巾帼标兵”、重庆市“三八红旗手标兵”。
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