甲状腺激素在调节心肌收缩力方面发挥着重要作用，而急性心肌梗死患者亚临床甲状腺功能减退与预后不良相关。近日，《美国医学会杂志》（JAMA）在线刊载一项来自英国的临床试验，评价了左旋甲状腺素治疗对急性心肌梗死合并亚临床甲状腺功能减退患者左心室功能的影响。
急性心梗合并亚临床甲减的甲状腺素替代治疗
这项随机双盲临床试验于2015年2月至2016年12月期间，从英国6家医院入组了95例ST段抬高（STEMI）和非ST段抬高（NSTEMI）的亚临床甲减（间隔7~10天两次检测TSH＞4.0 mU/L，FT4正常；一次THS＜10 mU/L）患者，随机接受左旋甲状腺素治疗（n=46），起始剂量为25 μg，血清促甲状腺素水平维持在0.4~2.5 mU/L之间，或安慰剂（n=49），每日一次，持续52周。
研究的主要观察结局是52周时通过核磁共振评估的左心室射血分数（LVEF），并根据年龄、性别、急性心肌梗死类型、受影响的冠脉范围以及基线LVEF进行调整。次要结局包括左室容积、梗死面积、不良事件，以及健康状况、健康相关生活质量及抑郁等患者健康报告（见下图）。
研究入组情况
入组患者平均年龄为63.5岁，男性72例，ST段抬高型心肌梗死65例。中位血清TSH为5.7 （IQR 4.8~7.3）mU/L，平均游离甲状腺素水平为1.14（SD 1.6）ng/dL。在52周时，有85例（89.5%）患者完成主要结局评估。左旋甲状腺素组在基线检查时和52周时的平均LVEF分别为51.3%和53.8%，而安慰剂组分别为54.0%和56.1%。52周时左旋甲状腺素不能显著改善患者LVEF，调整后的组间平均差异为0.76%（95%CI：-0.93%~2.46%；P=0.37）。
研究的6项次要观察结局方面，左旋甲状腺素治疗组和安慰剂治疗组均无显著差异（见下表）。左旋甲状腺素和安慰剂组分别有15例（33.3%）和18例（36.7%）心血管不良事件。
研究的主要和次要结局
这项针对急性心肌梗死合并亚临床甲状腺功能减退患者的初步研究表明，与安慰剂相比，左旋甲状腺素治疗52周后LVEF无明显改善。这些发现不支持左旋甲状腺素用于急性心肌梗死亚临床甲减患者的治疗。
警惕！心脏疾病的“隐匿”杀手——甲减
众所周知，甲状腺功能减退症（甲减）的特征是机体主要器官和系统对氧和底物的利用减少，其对心血管系统的最常见影响是心输出量减少。临床研究和实践中发现，部分甲减患者可合并急性心肌梗死、心衰等心血管疾病。
中国医学科学院阜外医院的唐熠达等基于China PEACE前瞻性急性心肌梗死数据库开展的一项研究提示，在急性心梗患者中，与甲状腺功能正常者相比，合并甲减的患者发生复合心血管不良事件的风险增加33.7%，而合并甲亢患者的不良心血管事件风险并未增加。
甲减导致急性心梗患者预后差的可能原因包括：甲状腺激素水平降低可导致心肌细胞基因表达发生变化，增加心梗面积，延缓心肌损伤的恢复，加重梗死后心室重构，恶化左心室功能，尤其是舒张功能；此外，甲状腺功能减退患者通常伴血脂异常，并与动脉粥样硬化和高血压密切相关。
甲状腺功能异常是发病率较高的内分泌系统疾病，及时发现和干预甲功异常可能有助于改善心脏疾病的危险分级和治疗。这项英国研究聚焦于亚临床甲减（血清甲状腺素正常而促甲状腺素升高）患者，评价甲状腺素替代治疗是否可改善患者左室功能。主要和次要观察结局均为阴性结果。
然而，该研究是在冠脉闭塞、心梗发生后进行的干预，还不能称得上是“早期治疗”；其次，该研究所纳入患者还不能完全代表慢性病程的亚临床甲减人群；再者，研究所用左旋甲状腺素剂量（起始25μg）仍较小，以及LVEF并非唯一的左室收缩功能评价指标等因素，都有可能限制了对该研究结果的解释。
参考资料：
1.Jabbar A， Ingoe L， Junejo S， et al. Effect of Levothyroxine on Left Ventricular Ejection Fraction in Patients With Subclinical Hypothyroidism and Acute Myocardial Infarction: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;324(3):249-258.
2.陈静，王文尧，王思远，等.甲状腺功能异常对急性心肌梗死患者预后的影响.中国循环杂志，2019，34(5):461-466.
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