CHIP（Complex High-risk Procedures for Indicated Patients）指的是病情复杂、高危但又需血运重建的患者，一般来说，CHIP往往有两个层次的含义[1，2]，其一患者病情复杂、高危，如患者心功能严重受损或血流动力学不稳定、伴有肝肾功能不全、慢性肺部疾病等多脏器功能受损，这部分患者外科冠状动脉旁路移植（CABG）手术治疗高危或禁忌，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗可能是他们生存的唯一机会；其二患者冠状动脉病变解剖复杂，如合并左主干、分叉、钙化和慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）等情况，介入治疗难度大，技术要求高。那么，CHIP患者出现急性心肌梗死无疑更是雪上加霜，一方面PCI血运重建紧迫、必要，另一方面PCI手术的风险进一步增加。对这部分患者的治疗策略该如何选择？空军军医大学西京医院李飞教授在CIT 2020会议上进行了详细介绍。

 

　　机械循环支持（Mechanical Circulatory Support，MCS）

 

　　CHIP合并心肌梗死患者临床合并疾病多、冠状动脉病变复杂、心功能差，循环崩溃的风险高。因此，理论上讲对这类患者MCS有必要，特别对已合并心源性休克、乳头肌功能不全和室间隔穿孔等机械并发症的患者，有效的循环支持可为患者赢得手术机会。即使血流动力学稳定的急性心肌梗死CHIP患者，采用恰当的循环支持手段也是PCI手术顺利完成的重要保障。

 

　　目前，仍缺乏足够的循证医学证据表明哪些患者需进行循环支持，但心脏团队可根据患者心功能、冠状动脉解剖特点和手术时间预判。具体选用哪种MCS要根据患者的血流动力学、患者心功能及外周血管情况、所在中心植入及护理经验、导管室器械的配备以及患者能承担的费用选择。目前，MCS的措施包括主动脉内球囊反搏（intra-aortic ballon pump，IABP）、Impella、Tandem Heart以及体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO），四种装置的对比见下图[3]。

 

 

　　BCIS-1研究[4]纳入301例左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）<30%伴有重度冠状动脉病变且准备行PCI术患者，半年随访未发现IABP辅助获益，但长期（平均51个月）随访提示IABP能降低34%全因死亡[5]。IABP-SHOCK II研究[6]6年随访结果显示，IABP并未降低死亡率。对Protect II研究[7]中纳入的325例三支血管病变且LVEF<30%的重度冠心病患者进行亚组分析，术后90天随访结果显示，相比于IABP植入组，Impella组MACE事件发生率更低。一项回顾性研究[8]显示，Impella联合完全血运重建可一定程度降低心源性休克患者的死亡率。ECMO优势在于循环辅助能力强大，并具有呼吸支持功能，但其劣势在于鞘管体积较大，外周血管并发症的发生率相对较高，因此，短期应用效果较好。另外，ECMO增加心脏的后负荷，但IABP可降低心脏后负荷，部分学者推荐ECMO与IABP联用。李飞教授所在中心已进行多例ECMO+IABP辅助下的高危PCI治疗，术中患者血流动力学稳定，使一些原不能耐受手术的患者最终实现血运重建。随着临床研究证据的进一步增加和围术期护理及管理经验的进一步丰富，ECMO有望成为很有前景的高危PCI辅助器械，但目前还缺乏临床研究证据。

 

 

　　首先，手术时机问题，对ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevated myocardial infarction，STEMI）CHIP患者如果是在发病的12 h之内应尽快进行血运重建，术中根据情况决定是否需要MCS；如已过时间窗，患者仍有明显的心肌缺血症状或合并有心源性休克等血流动力学不稳的状况，指南[9]还是推荐尽早行PCI。如患者已超过时间窗，且无明显症状、血流动力学稳定，这类CHIP患者可能需要充分的术前准备，给予优化药物治疗，必要时术前置入ECMO、IABP等MCS设备。

 

　　其次，具体干预哪根血管以及如何干预的问题，如急性心肌梗死CHIP患者系高龄合并多种临床疾患，这种情况下往往不能耐受较长时间手术和较多造影剂的使用，手术策略需短频快，优先处理梗死相关血管（infarct related artery，IRA），恢复TIMI 3级血流为首要目标；如急性心肌梗死CHIP患者合并心源性休克、心力衰竭等血流动力学不稳的状况，既往认为除处理IRA，可能需尽可能的完全血运重建，2017年欧洲指南[10]建议对STEMI合并心源性休克患者，推荐行PCI完全血运重建（IIa类），并且应由经验丰富的医生完成PCI。CULPRIT-SHOCK研究纳入急性心肌梗死合并心源性休克并且存在多支冠状动脉血管病变的患者，是全球第一个这方面的RCT研究，1个月随访结果[11]显示，只处理IRA组全因死亡率低于完全血运重建组，这一结果改变人们既往认知，但1年随访结果[12]两组患者存活率并无明显差别。因此，急性心肌梗死合并心源性休克到底只处理IRA还是立即完全血运重建尚待进一步探讨。我们认为针对患者不同情况进行个体化治疗更为合理。对血流动力学稳定的合并多支病变的STEMI患者，是否要同期处理非IRA，目前也存在争议。PRAMI、CvLPRIT、DANAMI-3-PRIMULTI研究[13，14]均显示，对STEMI合并多支血管病变的患者进行完全性血运重建可能有益且安全，但干预非IRA的时间点尚不明确。REAL研究[15]则显示，STEMI合并多支血管病变的患者，如果血流动力学稳定，急诊PCI时只干预IRA，非IRA择期干预，与目前指南一致。

 

　　围术期用药

 

　　急性心肌梗死CHIP患者缺血高危和出血高危常可能同时存在，需谨慎选择围术期的抗凝、抗血小板药物。替格瑞洛受肾功能影响较小，因此，慢性肾功能不全患者可首选替格瑞洛，且无需调整剂量，但在接受透析治疗的患者中使用替格瑞洛经验较少，可选择氯吡格雷。根据PLATO研究[16]结果，对心肌梗死合并复杂冠状动脉病变患者，首选替格瑞洛。HORIZONS-AMI[17]、EUROMAX[18]、HEAT-PPCI研究[19]显示，STEMI患者急诊PCI使用比伐芦定与肝素相比，可显著减少死亡和主要出血事件，但伴有支架内血栓风险增高。BRIGHT研究[20]显示，采用延时注射（术后继续维持术中用量3~4 h）比伐芦定的方式，急性心肌梗死患者直接PCI期间，使用比伐芦定相比肝素可减少总不良事件和出血风险，且不增加支架内血栓风险。纳入22项研究共22 434例患者的荟萃分析[21]表明，比伐芦定出血风险显著低于肝素。因此，对于出血风险较高的急性心肌梗死CHIP患者行PCI时可选择性应用比伐芦定，规避出血风险。

 

　　此外，急性心肌梗死CHIP患者还应关注水、电解质特别是钾离子、酸碱平衡等内环境的稳定，应用质子泵抑制剂以防止消化道出血，利用无创或有创呼吸机、CRRT及药物预防控制、心力衰竭、呼衰、肾衰等临床状况[22]。

 

　　综上所述，对急性心肌梗死CHIP患者，PCI治疗极具挑战性，需经验丰富的术者及心脏团队，围术期更要灵活使用各类辅助器械及药物，术前做好风险与获益评估，PCI过程重在高效，个别情况下根据患者的临床情况及冠状动脉解剖需选择性干预非IRA血管或病变，但首要目标是尽最大程度保证围术期患者平稳，降低近远期死亡率。

 

　　▼参考文献

 

　　1. Kar， S.， Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices for High-Risk Percutaneous Coronary Intervention. Curr Cardiol Rep， 2018. 20(1): p. 2.

　　2. Myat， A.， et al.， Percutaneous circulatory assist devices for high-risk coronary intervention. JACC Cardiovasc Interv， 2015. 8(2): p. 229-244.

　　3. Vetrovec， G.W.， Hemodynamic Support Devices for Shock and High-Risk PCI: When and Which One. Curr Cardiol Rep， 2017. 19(10): p. 100.

　　4. Perera， D.， et al.， Elective intra-aortic balloon counterpulsation during high-risk percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA， 2010. 304(8): p. 867-74.

　　5. Perera， D.， et al.， Long-term mortality data from the balloon pump-assisted coronary intervention study (BCIS-1): a randomized， controlled trial of elective balloon counterpulsation during high-risk percutaneous coronary intervention. Circulation， 2013. 127(2): p. 207-12.

　　6. Thiele， H.， et al.， Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction: Long-Term 6-Year Outcome of the Randomized IABP-SHOCK II Trial. Circulation， 2018.

　　7. Kovacic， J.C.， et al.， Patients with 3-vessel coronary artery disease and impaired ventricular function undergoing PCI with Impella 2.5 hemodynamic support have improved 90-day outcomes compared to intra-aortic balloon pump: a sub-study of the PROTECT II trial. J Interv Cardiol， 2015. 28(1): p. 32-40.

　　8. Sieweke， J.T.， et al.， Mortality in patients with cardiogenic shock treated with the Impella CP microaxial pump for isolated left ventricular failure. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care， 2020. 9(2): p. 138-148.

　　9. Levine， G.N.， et al.， 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol， 2011. 58(24): p. e44-122.

　　10. Ibanez， B.， et al.， 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J， 2018. 39(2): p. 119-177.

　　11. Thiele， H.， et al.， PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock. N Engl J Med， 2017. 377(25): p. 2419-2432.

　　12. Thiele， H.， et al.， One-Year Outcomes after PCI Strategies in Cardiogenic Shock. N Engl J Med， 2018. 379(18): p. 1699-1710.

　　13. Qamar， A. and D.L. Bhatt， Culprit-Only vs. Complete Revascularization During ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Prog Cardiovasc Dis， 2015. 58(3): p. 260-6.

　　14. Hassan， A.， A. ElGuindy， and D. Antoniucci， Culprit lesion-only versus complete revascularization in patients with STEMI: Lessons learned from PRAMI， CvLPRIT， and DANAMI-3 PRIMULTI. Glob Cardiol Sci Pract， 2015. 2015(5): p. 60.

　　15. Manari， A.， et al.， Long-term outcome in patients with ST segment elevation myocardial infarction and multivessel disease treated with culprit-only， immediate， or staged multivessel percutaneous revascularization strategies: Insights from the REAL registry. Catheter Cardiovasc Interv， 2014. 84(6): p. 912-22.

 

　　16. Wallentin， L.， et al.， Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med， 2009. 361(11): p. 1045-57.

　　17. Stone， G.W.， et al.， Bivalirudin during primary PCI in acute myocardial infarction. N Engl J Med， 2008. 358(21): p. 2218-30.

　　18. Steg， P.G.， et al.， Bivalirudin started during emergency transport for primary PCI. N Engl J Med， 2013. 369(23): p. 2207-17.

　　19. Shahzad， A.， et al.， Unfractionated heparin versus bivalirudin in primary percutaneous coronary intervention (HEAT-PPCI): an open-label， single centre， randomised controlled trial. Lancet， 2014. 384(9957): p. 1849-1858.

　　20. Han， Y.， et al.， Bivalirudin vs heparin with or without tirofiban during primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction: the BRIGHT randomized clinical trial. JAMA， 2015. 313(13): p. 1336-46.

　　21. Bangalore， S.， et al.， Anticoagulant therapy during primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials in the era of stents and P2Y12 inhibitors. BMJ， 2014. 349: p. g6419.

　　22. Nuding， S.， K. Werdan， and R. Prondzinsky， Optimal course of treatment in acute cardiogenic shock complicating myocardial infarction. Expert Rev Cardiovasc Ther， 2018. 16(2): p. 99-112.

 

 

　　专家简介

 

 

　　李飞，空军军医大学西京医院心血管内科副主任，副教授，副主任医师，硕士研究生导师。中华医学会心血管分会结构学组委员，陕西省医师协会心血管分会总干事。1995年毕业于第四军医大学临床医学系，2002年获得医学博士学位，先后在日本大阪大学，美国内布拉斯加大学做访问学者进行学术交流。长期在临床一线工作，积累了丰富的临床经验，能熟练处理各种心血管急危重症。在冠心病的介入治疗领域具有很好造诣，年冠状动脉介入治疗量近千例，擅长慢性冠状动脉闭塞病变、高度钙化冠状动脉病变，左主干病变等高危复杂冠状动脉介入手术。近年来积极开展新业务，致力于瓣膜性心脏病的介入治疗开创工作，是全国瓣膜病核心工作组成员，亚太结构性心脏病青年俱乐部核心成员，西北地区瓣膜性心脏病介入治疗开创者之一，陕西省医师协会结构性心脏病学组组长。率先在西北地区开展经导管主动脉瓣置换术，经导管二尖瓣夹合术等，挽救大量高龄瓣膜病患者。目前，获得10余项国家及省部级科研基金，国内外期刊发表论文100余篇，获得国家发明及实用新型专利6项。

 

 

　　尹涛，西京医院心内科医学博士，陕西省医师协会心血管内科分会委员兼学组秘书、中国医药教育协会专家委员会委员、整合医学会心血管分会委员。曾先后两次赴美留学，于美国哈佛大学医学院、美国Thomas Jefferson大学深造。陕西省优秀博士论文、“郑笑莲青年先锋奖”获得者，入选第四军医大学青年英才支持计划。业务专长主攻冠状动脉介入手术，已完成包括左主干、分叉、钙化和CTO等复杂病变在内的冠状动脉介入手术操作数千例，积累了丰富的临床经验，在TCTAP、CIT、中国冠心病介入沙龙、全国介入心脏病学论坛等国际国内学术会议上多次进行学术交流，先后获得“实战王”杯冠状动脉介入治疗病例大赛全国总决赛一等奖、“Perfect Together”复杂病变病例大赛全国总决赛冠军、“心海最强音”病例讨论赛全国总冠军等奖项。主持国家自然科学基金1项，西京医院学科助推计划基础研究探索项目1项，先后担任20余项国家自然科学基金项目、1项第四军医大学教学课题项目组成员，发表国际国内学术论文30余篇，参编心血管专著3部，作为共同完成人获得国家专利4项。