沈兰  沈节艳 上海交通大学医学院附属仁济医院心内科 

     肺动脉高压是一类肺血管阻力进行性增加的疾病，最终导致右心室衰竭和死亡。临床诊断肺动脉高压根据右心导管测得肺动脉平均压（PAP）＞25mmHg且肺毛细血管楔压和左室舒张末压<15mmHg。肺动脉高压包括特发性（散发性或家族性）肺动脉高压和相关疾病引起的肺动脉高压，这些疾病包括：结缔组织疾病，先天性体肺分流，门静脉高压，HIV感染和食用减肥药等。
     肺动脉高压是结缔组织疾病的常见并发症，这些结缔组织疾病包括系统性硬化症，系统性红斑狼疮，混合型结缔组织疾病，类风湿关节炎，多发性肌炎以及原发性干燥综合症。在这类病人中，肺高压发生可能和免疫性血管炎导致血管增殖有关，或者与肺间质纤维变有关，并且左心疾病（免疫性心肌病，高血压性心肌病）导致的肺静脉高压也可能存在，而后两者并不属于真正的结缔组织病相关性肺动脉高压（CTD-PAH），需加以区别。

    发病率 由于测量手段和统计人群的不同，CTD-PAH发病率很难统计，Yoshida等人以右心导管测值为标准得到系统性硬皮病患者中肺动脉高压（SSc-PAH）的发病率是10-15%。在NIH注册调查中，在236例病因不明的肺动脉高压患者中，18例（8%）有结缔组织疾病，且大部分是硬皮病。

    病理机制 结缔组织病相关性肺动脉高压（CTD-PAH）和特发性肺动脉高压（iPAH）的组织病理改变相似，即内膜增生，中膜肥厚，平滑肌增生，原位肺小动脉栓塞及丛样病变等。但其具体的病理生理学机制仍不清楚。肺血管痉挛，常说的肺血管雷诺现象，可能是一种解释。抗核抗体，类风湿因子，免疫球蛋白G等沉积在肺血管壁及补体减少，支持肺血管增殖的免疫学说。
    生存率CTD-PAH的自然进程迅速，Koh对17个SSc-PAH病人的调查中，一年生存率仅45%，较iPAH 更低。近几年由于药物应用生存率已有明显提高，Coghlan等人自1996年对227名SSc-PAH患者研究，在2002年前确诊的127名患者，一年和三年生存率分别为73%和42%，而145名在2002年后确诊的患者，生存率分别为80%和63%。

    诊断 除原发疾病表现外，CTD-PAH的症状和体征和iPAH患者相似，即呼吸困难，疲乏，心悸，心绞痛，活动时晕厥；听诊P2亢进，右心衰竭征象等。

    心电图可能显示右心室肥厚，胸片可能显示肺门突出。心彩超是推荐的非侵入性筛选手段，它通过收缩期三尖瓣返流速度推测肺动脉收缩压，轻度肺动脉高压的肺动脉压力大约是36-50mmHg，或静息时三尖瓣反流速度是2.8-3.4m/sec。在没有症状的（NYHA 1级）SSc患者中，每6个月行心彩超确认是否有肺动脉高压是必要的。此外，心彩超也可用来鉴别排除左心瓣膜病变，心肌病导致的肺静脉高压。

     肺功能检查和动脉血气检查能判断是否有气道疾病或肺实质疾病。高分辨率肺CT扫描能排除或确诊肺组织纤维化。肺通气/灌注比能诊断慢性血栓栓塞性肺高压。传统的肺动脉造影能诊断肺栓塞。

    右心导管对于确诊肺动脉高压，明确严重程度，排除左心病变及提出治疗方案有重要作用。
    治疗 CTD-PAH和iPAH的治疗原则相同，但是前者比后者更复杂。
    只有少数非硬皮病结缔组织疾病患者对免疫抑制剂治疗有效。
    抗栓治疗对iPAH的预后有50%的改善率，但在CTD-PAH患者中没有报告。同样，一些基础的支持治疗如利尿剂，氧疗及地高辛均没有统计数据报道。

     钙离子拮抗剂被广泛应用于雷诺病，但由于它的负性肌力作用和导致的水盐滞留，其在CTD-PAH患者的效果并不看好。而且Coghian观察了134名SSc-PAH患者，没有一名患者对治疗有持续的反应。因此钙离子拮抗剂对CTD-PAH患者并不推荐。
    选择性内皮素受体拮抗剂  一项包括47个结缔组织病人的12周随机双盲研究，发现内皮素受体拮抗剂波生坦和安慰剂相比，明显提高了患者6分钟步行距离。西他生坦在结缔组织病相关性肺动脉高压治疗中也有较好的效果。
     前列环素类似物  一项大型随机双盲对照研究中，持续性皮下注射treprostinil在90例CTD-PAH患者中应用，12周以后，患者的活动能力，肺动脉高压的症状，血流动力学都得到改善。在三个月对硬皮病相关的肺动脉高压研究中，依前列醇能改善活动能力，症状和血流动力学，但对生存率没有明显影响。

    磷酸二酯酶抑制剂  在对80例CTD-PAH患者研究中，西地那非能改善活动耐力和血流动力学指标。
由于结缔组织疾病影响到多个器官，成为肺移植的禁忌症。因此，肺移植无法在CTD-PAH患者应用。

    总结  结缔组织疾病并发肺动脉高压的发病率在10%左右；结缔组织疾病特别是系统性硬化症相关的肺动脉高压其自然病程和预后比特发性肺动脉高压更差；早期诊断，早期治疗能明显提高结缔组织相关性肺动脉高压患者的治疗效果和预后。
 
 

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