沈节艳  上海交通大学医学院附属仁济医院 

　　肺动脉高压（PAH）的严重程度决定于右心功能的受损程度，正确评估右心功能，早期治疗稳定心功能是解决问题的关键。PAH的诊断包括病史、体格检查、胸部x-线片和心电图等在内的一系列检查，当患者可疑PAH时，首先行心脏超声，若心超提示可能存在肺高压，再行其它检查，右心导管检查是最后确诊所必需。
　　心脏超声评估PAH的严重程度是通过一系列指标综合评定的。心脏超声除可间接测量肺动脉压力外，还可以评估右室、右房的大小；此外，根据左心室偏心指数衡量肺动脉高压的严重程度。超声左室短轴观显示，室间隔仅在收缩期变扁平，舒张期左室仍为圆形（球型）；心尖四腔观呈现右心与左心大致接近，因此该患者右心轻度增大。同时，三尖瓣反流速度约2.8 m/s，符合轻度肺动脉高压图像。中度肺动脉高压患者的超声，左室短轴观显示收缩期左室被明显压扁，但舒张期左室尚能扩张，四腔心观右心比左心增大，三尖瓣跨瓣压差达到89 mmHg。重度肺动脉高压的超声图像：短轴观显示不论收缩期和舒张期，室间隔均明显压向左室，心尖四腔观见显著增大的右房、右室；虽然三尖瓣反流速度，或者跨瓣压差与前一患者接近，但从右心增大的程度，推测该患者为严重肺高压，如果实时显像，则可见右心功能明显减退，压力不很高可能是右心衰的原因。这里也说明，PAH的严重程度决定于右心功能，而非肺动脉压力。
　　PAH早期，随着肺动脉压力逐渐升高，肺血管阻力也中等程度增高，此时右心功能尚能维持在一定水平。随着肺动脉压力和阻力进一步升高，右心渐渐不能克服增高的阻力而使心排量减少，患者症状逐渐明显。晚期，病情加重时，右心功能进一步衰退，肺动脉压力反而下降，一如终末期心衰时血压维持不住一样。因此，反应预后的血流动力学指标不是肺动脉压力，而是右室功能指数。
　　心脏超声评价右室功能不同于左室，左心室为圆锥形或球型，可以通过计算收缩和舒张时左心室容积的变化来估测心排量，从而评价左心功能。右心室为不规则形，无法估算容积，因此不能通过衡量体积改变来估测功能。评价右室功能可以通过室壁运动加速度、时间或运动幅度。评价右心球性功能的指标—Tei指数=（ICT+IRT）/ET，其中ICT为右心室射血前等容收缩期，IRT为等容舒张期，ET为射血时间；当肺动脉高压时，ET缩短，ICT及IRT延长，Tei指数增大。研究发现Tei指数为反映肺动脉高压预后的一个重要指标，Tei指数>0.88提示预后不佳。
　　另外一个相对简单的评价右室功能的指标是通过三尖瓣环收缩期前移（TAPSE），TAPSE正常值>2.0 cm，TAPSE＜1.5 cm 或1.8 cm提示右室功能受损。.
　　此外，组织多普勒显像（TDI）也可以间接衡量右心室功能。新近的斑点追踪法（ST）也可用来检测右室功能减退。 Pirat B 及Matias C 等认为ST不受取样角度影响，可早于肺动脉压力升高。心脏核磁共振（MRI）评估右室功能具有良好的图像，可以测定右室大小，功能，活动度及与左室关系，并可评价肺血管结构和功能。

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